（摘自著名经方临床家、内蒙古自治区名中医田雨青《经方治大病实录：危急重症诊疗五十年》一书）

 

　　【诊疗实录】

　　学生王某，男，十二岁半，五原人，2021年7月14日慕名来就诊。

　　孩子母亲讲：“这个小孩是个早产儿，怀孕八个月出生的，从小吃奶粉长大。”

　　“从六岁开始，他就不停地流清鼻涕、老打喷嚏、擤鼻涕。”

　　“直到上学的时候，他还是不停地流清鼻涕，一天用一卷纸，鼻头擤得红红的，喷嚏打的都影响老师讲课了。”

　　“一年四季发作，春秋季症状加重。多年来到处看，几乎没有效果。”

　　“到北京某知名医院看了四次，说是变应性鼻炎，查出过敏原有三十二种，让打奥马珠单抗注射液。”

　　“这个针十二岁以后才能打，孩子今年四月份开始给打这个药的，一个月打一次，一次打两针，两针2888元，已经打了四次了，还是没效。”

　　她紧接着讲：“听说您这儿看得好，就赶过来了。”

　　“现在是除了流清鼻涕、打喷嚏，还怕风怕凉、怕吹空调，吃孜然食品或着摸摸猫狗都能加重这个病的症状，鼻涕倒流，鼻子不通气，眼睛痒，不出汗，偶尔头痛，脖子僵，口臭，嘴唇烂，嗓子干痒，手心热，大便干，蹲厕时间长，爱发脾气。”

　　最后，她期望地说：“您给好好看看，这病麻烦死了！”

　　可怜天下父母心！

　　我看这个孩子舌苔薄白润，摸脉弦滑，按肚子腹力3/5级、腹软、上腹压痛。

　　按六经辨证，孩子怕风无汗、项僵、头痛、流清涕、打喷嚏，脉弦滑，太阳表证显著，兼夹水湿。

　　看到这些症状，信口拈来《伤寒论》第31条“太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之”，当用葛根汤无疑。

　　孩子口臭，心烦易怒，便秘，阳明里实热证俱，有应用承气汤的指征。

　　我素来重视腹诊，“腹力3/5级、上腹压痛”的腹象还达不到承气汤的里实程度，故选用泻下之力较为柔和的大柴胡汤为宜。

　　于是开了七剂葛根汤合大柴胡汤。

　　8月6日，二诊，患者因疫情而不便出远门复诊，所以停了几天药。

　　孩子母亲说：“吃了药症状有好转，便秘好些了，可停药又便秘了，还流清鼻涕，打喷嚏，鼻涕倒流，还是有口臭，大便干，心烦，爱发脾气。”

　　我按了肚子，还是上腹压痛，方子应该对的呀！为何效果不佳？问题出在哪儿了？

　　我仔细想了想，孩子是早产儿，先天不足，从小吃奶粉长大，又病六年之久。

　　虽然表证明显，但表也得分虚实，既然治疗表实证（即太阳病）的葛根汤效微，那么非实即虚，试一下解表虚证（即少阴病）的麻附辛汤，用附子振奋机体沉衰机能，助麻黄细辛解表逐饮，又开了七剂。

　　处方：麻黄5g，制附子5g，细辛3g，柴胡15g,黄芩10g，白芍12g，姜半夏10g，大黄6g，枳壳10g,焦栀子10g，七剂，颗粒冲服，日两次。

　　至8月27日，三诊，过了三周，母子俩来复诊了。

　　这次孩子母亲喜笑颜开，特别高兴地说：“孩子鼻涕不倒流了，流出的也少多了，喷嚏几乎不打了，症状减轻十分明显，还有点口臭、便秘，爱发脾气，总算快好了！”

　　因病史久，症状减而未愈，守方十四剂。

　　并嘱咐他们，孩子吃药期间症状消失就停药，存放好剩下的药，等以后出现同样症状时再服用。

　　半个月过后，孩子母亲打来电话说：“回家后只吃了三剂药，病都好了，不难受了，就停药了，到现在一直挺好的，偶尔接触猫狗犯病，吃一剂药就好了，再次感谢您！”

　　【辨证解惑】

　　1．变应性鼻炎虽难愈，中医调治确有优势

　　近些年，变应性鼻炎的患病率迅速上升，男女老少均患病，且有明显的遗传倾向。

　　多数患者症状发作于春秋两季，严重者四季均有症状，有部分患者可发展成过敏性哮喘，致使病情变得更加复杂难治。

　　变应性鼻炎相当于中医的鼻鼽病。虽然难治，但中医治疗此病证有明显的优势，确有丰富的效方可供辨证治疗选用。

　　只要辨证准确，方药对应，不仅取效很快，而且远期疗效也很好。

　　尤其经方，如桂枝汤、桂枝加葛根汤、葛根汤、麻黄附子细辛汤、小青龙汤、麻杏石甘汤等都是治疗表证包括鼻炎的经典效方。

　　2．表证也得分虚实，虚实不分效两异

　　本案初诊用葛根汤合大柴胡汤，服药虽然有效，但不尽人意，证实方证对应有所偏离。

　　复诊时经反复思考后找到症结，病在表无疑，非实即虚，易为麻黄附子细辛汤合大柴胡汤，立即显效。

　　由此可见，六经辨证不仅要定病位（表、半表半里、里），更要明病性（寒热、虚实、阴阳），进而才能为方证辨证正确指导。

　　关于表实表虚，其实质是什么？

　　表实证的方药有以麻黄汤和桂枝汤为代表的类方，表虚证以麻黄附子细辛汤和麻黄附子甘草汤为代表。在方药组成中，它们的显著区别就是附子。

　　简而言之，麻桂剂中无附子者为表实，加附子者为表虚，可见附子能补虚。

　　补什么虚呢？可能大家都会认为是补阳，但我更倾向于“振奋机能，起沉衰”的表达。

　　因为那么多的补阳药，为何独选附子？

　　缘于附子“振奋机能，起沉衰”的作用无法被替代。

　　这不仅表现于表虚病方证中，其他方证亦可见。

　　诸如金匮肾气丸、真武汤、四逆汤治小便频数或不利，以附子振奋膀胱气化功能，使小便自可；薏苡附子败酱散治疗肌肤甲错类的皮肤病（湿疹、银屑病、鹅掌风）效佳，以附子起肌肤沉衰，促使肌肤快速愈合。

　　3．表里同病可同治，治里亦能助表解

　　表里同病时，一般的治法是先解表后治里，除非里有急则先救里（如《伤寒论》第91、92条，太阳、太阴合病）。

　　临床发现，表里同病往往可以表里同解的，不但不矛盾，反而可以速效，就如本案，麻黄附子细辛汤解表治鼻炎，大柴胡汤泻下除胃热腑实，不但不违和，反而表里双解。

　　经方中不乏类似方证，如五苓散等苓桂剂（苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤、茯苓甘草汤、苓桂味甘汤等）、桂枝加大黄汤、大青龙汤、麻杏甘石汤等。

　　总之，只要遵循“有是证用是方药”的原则，可灵活合方加减应用。

　　看似药性相反、表里不同的药，只要符合方证，就能一起应用，各自发挥各自的药性以纠偏治病。

　　4．类案

　　某男，19岁，因过敏性鼻炎反复发作，于2016年8月26日初诊。

　　患者鼻塞流涕、喷嚏频作三年，遇寒加重，晨起干呕，咽痰不利，口干苦，二便调，苔薄白，脉弦滑。

　　患者鼻塞喷嚏，表证明显，又病久难愈，阳气怫郁，机能沉衰，宜麻黄附子细辛汤补虚解表；患者晨起干呕、口苦，少阳病证俱，宜小柴胡汤和解；咳嗽而咽痰不利，用半夏厚朴汤化痰利咽；又鼻中分泌物多，以薏苡附子败酱散排脓除湿；故选用麻黄附子细辛汤合小柴胡汤、半夏厚朴汤、薏苡附子败酱散加减，因参枣补益壅滞，不利于除痰浊，故去之。

　　处方：姜半夏10g，制附子5g，生麻黄5g，薏苡仁30g，败酱草15g，细辛3g，柴胡15g，黄芩10g,辛夷10g，炙甘草5g，厚朴10g，苏叶10g，苍耳子10g,茯苓15g，生姜10g，九剂，水煎服。

　　另取苍耳子10g，取适量香油，文火炸焦，滤取药油，用棉签蘸药油润涂鼻腔，1-2次／日。

　　患者后于2021年1月12日陪同他母亲来看病。他母亲说儿子服药后诸症已消，且此后偶然复发，自行服此方亦能症消，后将此方推荐给身边鼻炎患者，疗效亦显著。

　　下面再介绍一个过敏性鼻炎的病例。

　　患者慈某，女，33岁，2021年5月21日前来就诊。

　　患者自述：“我得了过敏性鼻炎五年多了，每年五一节前后发作，今年近一个月来病又复发。到处看，吃中药、西药都没有效果。听说你治这个病很在行了，今天来找你给看一看。”

　　我问她：“现在主要怎么难受？”

　　她说：“主要是早晨一起来，不停地流清鼻涕，有时还流黄鼻涕，打喷嚏，还咳嗽得厉害，嗓子痒就咳嗽，咯黄痰，嗓子不利。”

　　我又问她：“出汗不？怕凉怕风不？口干苦不？”

　　她回答说：“出汗了，怕凉怕风，口干，不想喝水，平时血压一直偏低。”

　　我查看了舌、脉，舌苔薄白腻，脉沉弱。按了按肚子，腹力3/5级，上腹有些痞满。

　　这个病如何辩证呢？

　　首先，流鼻涕、打喷嚏是表证，加之汗出，怕凉怕风，应该是太阳病的桂枝汤证，考虑其流黄鼻涕、咳黄痰、口干的现象，加葛根解肌清热。我想起大塚敬节介绍日本汉方的《本朝经验方》葛根汤加川芎、辛夷，治疗慢性鼻炎的经验。

　　其次，咳嗽剧烈，咽痒即咳，嗓子不利，结合腹诊上腹痞满，应该是痰气交阻之太阴病的半夏厚朴汤方证。

　　六经辨证为太阳太阴合病，予桂枝加葛根汤加川芎、辛夷合半夏厚朴汤。

　　处方：葛根15g，桂枝10g，白芍10g，辛夷10g,苍耳子10g，川芎10g，炙甘草5g，生姜10g，大枣10g,姜半夏10g，厚朴10g，苏叶10g，茯苓15g。七剂颗粒，一次一袋，一日两次，温水冲服。

　　2021年5月31日二诊：患者一进来就说：“我的病好了，不流鼻涕了，也不打喷嚏了，也不咳嗽了，每年犯病就这次效果最好，现在就是血压低，90/60mmHg，身上软，没劲，少气无力。”

　　我考虑其为病后气阴两虚的阳明太阴合病，予竹叶石膏汤善后。

　　处方：竹叶5g，石膏30g，沙参15g，麦冬15g,姜半夏10g，炙甘草5g，大枣10g，生姜10g，三剂颗粒，一次一袋，一日两次，温水冲服。

　　2021年6月2日三诊：自述病好了，她说：“月经推后两日，自测早孕试纸阳性。”

　　脉象双手尺脉滑左甚，嘱其停药。